Не заполняйте и не отправляйте эту форму через обычную почту или мессенджер. Передайте подписанный экземпляр лично уполномоченному представителю секции. Указывайте только сведения, действительно влияющие на безопасность тренировок.
Я, ___________________________________________________________________________________,
паспорт / иной документ: _________________________________________________________________,
являясь законным представителем ребёнка
_______________________________________________________________________________________,
свободно, своей волей и в своём интересе даю индивидуальному предпринимателю Заиченко Владимиру Александровичу, ИНН 261505332980, письменное согласие на обработку указанных ниже сведений о здоровье ребёнка в целях определения безопасных условий допуска к занятиям, учёта медицинских ограничений и действий при неотложной ситуации.
Необходимые сведения
Ограничения и противопоказания к физической нагрузке:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Аллергии и состояния, которые тренер должен учитывать для безопасности:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Экстренный контакт законного представителя: ______________________________________________
Реквизиты медицинской справки, если она обязательна: _______________________________________
Действия с данными и доступ
Разрешаются получение, запись на бумажном носителе или в защищённой информационной системе, систематизация, хранение, уточнение, использование для указанных целей, ограниченная передача тренеру или лицу, отвечающему за безопасность ребёнка, блокирование и уничтожение.
Распространение и публикация сведений о здоровье не разрешаются. Доступ предоставляется только лицам, которым информация необходима для безопасного проведения занятий или исполнения обязанности по закону.
Срок, хранение и отзыв
Согласие действует в период посещения секции и прекращается после завершения отношений либо после отзыва, если иное хранение не требуется по закону. Сведения подлежат уничтожению в течение 30 календарных дней после достижения цели или прекращения основания обработки.
Согласие можно отозвать письменным заявлением, переданным лично, либо обращением на info@spartak26.ru с последующим подтверждением личности. Отзыв не влияет на законность обработки до его получения. Если без указанных сведений невозможно обеспечить безопасность ребёнка, оператор объясняет, почему участие в конкретной нагрузке может быть ограничено.
Дата: «____» ______________ 20____ г.
Подпись: ____________________ / ____________________________________________
Согласие принято: ____________ / __________________________________________